照片是美国药物滥用研究所的主任诺拉博士,2025年1月8日她发表了本文。
去年,国家药物滥用研究所庆祝了成立50周年,这让我回想起半个世纪以来成瘾科学的进步——从最初对药物在大脑中的作用机制的了解,到仅有的几种治疗和预防工具,再到如今已发展成为一门蓬勃发展的科学,并有无数机会将科学转化为临床实践。然而,我们在药物使用和成瘾方面面临的挑战从未如此巨大,每年因过量服用而死亡的人数远远超过以往任何时候,成瘾性药物的效力也越来越强。
我们成立 50 周年带来了希望,因为我们终于看到了药物过量死亡人数持续下降的证据。从2023年7月到 2024 年 7 月,药物过量致死人数下降了近 17%,从 113,000 多人下降到 94,000 人。我们仍然不知道导致这种逆转的所有因素,因此调查这种下降的驱动因素对于维持和加速下降至关重要。我们还需要认识到,不同人群的下降并不均匀:黑人和美洲印第安人/阿拉斯加原住民的死亡率继续上升。一年内因药物过量死亡 94,000人仍然太多了。
在新的一年开始之际,我认为有四个主要领域值得我们特别关注:预防吸毒和吸毒成瘾、预防过量服用、增加获得有效成瘾治疗的机会,以及利用新技术帮助推进物质使用障碍 (SUD) 治疗以及药物使用和成瘾的科学。
预防吸毒和吸毒成瘾
从胎儿期到成年早期,大脑都在不断发育,物质暴露和无数其他环境暴露都会影响大脑发育。胎儿期药物暴露会导致学习和行为困难,并增加日后药物滥用的风险。不良的童年经历,包括忽视、虐待和贫困的影响,以及儿童期精神障碍,都会对大脑发育产生负面影响,使个人更容易吸毒和上瘾。青春期早期尝试药物也会增加患 SUD 的风险。
对新出现的精神疾病进行早期干预以及旨在降低风险因素和增强保护因素的预防干预可以减少吸毒的发生并改善一系列心理健康结果。预防干预的研究表明,减轻社会经济劣势的影响可以抵消贫困对大脑发育的影响,一些研究甚至记录了代际效益的证据,改善了接受干预的儿童的子女的结果。研究还表明,这些干预措施具有极高的成本效益,可以降低医疗保健和其他服务的后期成本,为实施这些干预措施的社区提供健康和经济效益。
然而,在美国,预防药物滥用的努力在很大程度上是分散的,缺乏将有效项目推向规模所需的基础设施和资金。我们可以实施哪些政策创新,以确保每个能从循证预防服务中受益的人都能获得这些服务,无论是通过学校、医疗保健、司法还是社区环境?NIDA 与其他 NIH 研究所、疾病控制和预防中心以及药物滥用和心理健康服务管理局一起,责成美国国家科学、工程和医学院制定一份可操作的蓝图,以支持实施促进行为健康的预防干预措施。该报告将于今年年初发布,并有可能对公共卫生产生巨大影响。
预防过量用药与吸毒
我们还需要继续研究如何减轻致命的过量用药。目前尚无关于过量用药逆转的全面数据,但仅 SAMHSA 州阿片类药物应对补助金的接受者就报告称,截至2023年3月31日的一年中,使用纳洛酮逆转的过量用药超过92,000例,而这可能只是挽救生命的一小部分。我们尚不清楚纳洛酮的大量使用在多大程度上促进了最近过量用药死亡人数的下降,但这种药物(其首个鼻腔内制剂由NIDA与 Adapt Pharma 合作开发)是真正的公共卫生成功案例。
NIDA 正在支持评估纳洛酮分发方法的研究,例如通过流动车和同行社区服务,这些服务还提供无菌注射设备以防止HIV、HCV传播。我们还支持逆转药物过量的新方法的研究,例如当检测到过量时会自动注射纳洛酮的可穿戴设备以及电刺激膈神经以恢复呼吸,这种方法已用于复苏设备。我们还支持可能逆转甲基苯丙胺过量的化合物的研究,例如单克隆抗体和称为螯合剂的分子,它们在体内结合并包裹甲基苯丙胺。
改善成瘾治疗的可及性
2023年,只有 14.6% 的 SUD 患者接受了治疗,只有 18% 的阿片类药物使用障碍 (OUD) 患者接受了药物治疗。污名化以及公共和私人保险公司对成瘾治疗的覆盖不足加剧了这一差距。要解决这个问题,需要与付款人合作,开发和评估激励提供循证 SUD 护理的新模式。
在芬太尼和其他强效合成阿片类药物泛滥的时代,增加美沙酮的可及性尤为重要。不列颠哥伦比亚省最近的一项研究结果显示,美沙酮的放弃治疗风险低于丁丙诺啡。两组的死亡风险同样低。目前在美国,美沙酮只能从专门的阿片类药物治疗中心获得,但通过药房试点获得的研究显示出前景。
监狱和监所中的 SUD 患者也需要能够获得 OUD 药物。在司法环境中进行的研究表明,在监禁期间提供所有三种 FDA 批准的 OUD 药物可将出狱后致命的过量用药风险降低近 32%。在监禁期间获得丁丙诺啡还可将再犯风险降低 32%。通过 NIDA 的 司法社区药物过量创新网络 (JCOIN),我们将继续推动对在司法环境中整合 OUD 药物的创新模型和策略的研究。
我也希望我们很快会看到应急管理在治疗兴奋剂使用障碍方面的应用增加。为参与治疗和药物检测阴性提供奖励是治疗甲基苯丙胺和可卡因成瘾的最有效方法,但由于监管对这些奖励的金额上限规定不明确,实施受到了阻碍。然而,四个州(加利福尼亚州、华盛顿州、蒙大拿州和特拉华州)正在进行的示范项目正在实施具有更高奖励的应急管理,并可能进一步加强这种方法的有效性(包括成本效益)的证据。
利用新疗法和技术
有许多有前途的新技术可以改变成瘾的治疗,包括中枢和外周神经调节方法。经颅磁刺激 (TMS) 已被 FDA 批准作为戒烟的辅助治疗,外周耳神经刺激已被批准用于治疗急性阿片类药物戒断。TMS、经颅直流电刺激 (tDCS) 和外周迷走神经刺激正在接受研究,用于治疗其他 SUD。低强度聚焦超声是一种可以到达大脑深处目标的非侵入性方法,也显示出治疗 SUD 的前景。NIDA目前正在资助临床试验,以确定其治疗可卡因使用障碍11和伴有或不伴有疼痛的 OUD的安全性和初步疗效。
药理学的进步有助于确定治疗成瘾的多个新靶点,这些靶点不仅限 OUD等特定 SUD。相反,这些靶点旨在调节成瘾中常见的大脑回路;它们包括 D3 受体部分激动剂/拮抗剂、食欲素拮抗剂和胰高血糖素样肽1 (GLP-1) 激动剂等。后者尤其有前景,因为这些类型的药物(包括索马鲁肽和替泽帕肽)已用于治疗糖尿病和肥胖症。
据传,服用 GLP-1 激动剂的患者报告称,他们对饮酒、吸烟或服用其他药物的兴趣减少了。最近基于电子健康记录的研究表明,患有 SUD 的人服用 GLP-1 药物治疗肥胖症或糖尿病后,与成瘾相关的结果有所改善,例如酒精使用障碍的发病率和复发率降低13 、吸烟对健康的影响减少14以及阿片类药物过量风险降低15。NIDA目前正在资助随机临床研究,以评估 GLP-1 激动剂在治疗阿片类药物和兴奋剂使用障碍以及戒烟方面的疗效。
大型数据源和存储库的创建以及包括人工智能在内的计算和分析模型的进步有助于根据成瘾药物的 3D 分子结构及其相互作用的受体设计新的治疗方法。NIDA 资助的研究人员发表的研究表明,人工智能可用于提供更及时、更全面的用药过量数据,例如通过使用社交媒体预测用药过量死亡。它可用于在基础神经科学研究中实现更高分辨率的分析,并促进使用电子健康记录等大型数据源的研究。人工智能还被用于支持虚拟聊天机器人中的行为疗法和复发预防,并正在可穿戴设备中进行研究。尽管在确保人工智能安全且合乎道德地部署方面还有很多工作要做,特别是在临床环境中,但这项技术在增强和扩大医疗服务方面具有巨大的潜力。
人工智能还将对分析大数据集产生变革性影响,例如青少年大脑认知发展SM (ABCD) 研究和健康大脑与儿童发展研究产生的大数据集。这些具有里程碑意义的 NIH 资助研究正在收集生命前二十年的大量神经影像、生物特征、心理特征和其他数据。他们将能够回答有关药物和其他环境暴露对发育中大脑的影响的重要问题,为预防和治疗干预提供信息,并建立一个宝贵的(前所未有的)神经发育基线,这将成为儿科神经病学的重要资源。
成瘾科学领域以惊人的速度发展,如果没有一个相互联系的社区的共同努力,这些进步就不可能实现。研究人员、临床医生、政策制定者、社区团体、SUD 患者以及支持他们的家庭都在共同努力寻找药物使用和成瘾研究中一些最具挑战性的问题的解决方案。我们一起将目光投向2025年以及未来的挑战和机遇。